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標(biāo)題: @隨州人 權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問!請(qǐng)收藏! [打印本頁]

作者: 隨州日?qǐng)?bào)    時(shí)間: 2019-5-8 10:20
標(biāo)題: @隨州人 權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問!請(qǐng)收藏!
本帖最后由 隨州日?qǐng)?bào) 于 2019-5-8 10:27 編輯
- f! c% C5 S5 [: U( t- e6 D8 X2 _) K) y+ l/ i/ q' d
編者按:
; Y  `/ T* O% |. V  醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康權(quán)益,關(guān)乎社會(huì)和諧穩(wěn)定,是重大的民生工程、民心工程。1 t$ d4 k1 U5 U  I* g' C2 ?7 H4 h! [
  醫(yī)?;鹗侨罕姷闹尾″X、救命錢、健康錢,欺詐騙保行為侵害的是人民群眾的切身利益,挑戰(zhàn)的是醫(yī)保法治的公平正義,損害的是黨和政府的形象和公信力,瓦解的是國家醫(yī)保制度的根基,必須零容忍、出重拳、狠打擊。
! t, u6 v; M8 P0 h  為了堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為,我市醫(yī)療保障局積極開展了“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng),宣傳欺詐騙取醫(yī)療基金的行為類型、舉報(bào)渠道和獎(jiǎng)勵(lì)辦法,公示欺詐騙保典型案例,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí),鼓勵(lì)群眾積極參與,進(jìn)一步凝聚社會(huì)共識(shí),深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,推動(dòng)全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。
9 m1 ^0 G( v6 z4 ~& |* D  以下是隨州市醫(yī)療保障局為您解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問,敬請(qǐng)關(guān)注。
(, 下載次數(shù): 187) 4 P6 a7 }/ }7 l5 g8 |9 x
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《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》9 T' R& i  Q! r2 S& ?

3 {7 a/ M! W- p# M  H( w! h# [  第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
8 v& y' _4 S& w% s; K- l; ~, ~' H  第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。  d2 q1 M- F+ C" U4 p8 [/ G
1 涉及兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐編保行為
) M! `3 p& C. N' A, N8 I  1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛列醫(yī)藥費(fèi)用的;
7 v0 E0 t& c* x' e" P" r" G  2、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)的;
4 y, F( L8 i8 h  z  3、將不屬于醫(yī)療保障支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障結(jié)算的行為;- g& i9 l5 H4 h4 a0 e8 e
  4、冒名頂替住院、掛名住院;2 H. ^5 a6 H& Y4 ~
  5、串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用材料的;1 {8 k8 H/ Y3 Z; H
  6、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)的;
" ^+ T  \; Y  B' U# K  7、盜刷社會(huì)保障卡、套現(xiàn)或提供用社會(huì)保障卡購買化妝品、生活用品等服務(wù);; L: ~. P( w: l& w/ e0 r% x/ ~
  8、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員其他欺詐騙保行為的。5 G& c* L* \9 D8 g# Y
2 涉及參保人員的欺詐騙保行為7 N- ]' T5 E& T) J2 Z( S! ^
  1、仿造醫(yī)療文書和票據(jù)的;
- W+ r) J, z, a+ g2 ]: i$ Q% q1 q  2、轉(zhuǎn)借或持他人社會(huì)保障卡就醫(yī)的;
4 ?3 ?7 H3 H( r- [4 {  3、非法使用醫(yī)療保障憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;
1 s9 W% `% L4 [. E4 \7 P& s  4、參保人員的其他欺詐騙保行為的。
& O+ E, U  C6 O. G! u3 O- q1 b3 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的期詐編保行為
% K% U# i0 @8 \: m) t, R  1、參與、協(xié)助兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員騙取醫(yī)療保障基金的;
: O# l" ?# P) C+ W  2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用達(dá)到謀取個(gè)人私利的行為;
$ J% z% d, ^  [9 T- F+ _  3、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為;
5 U7 J" H; d% E- ?( Y# \6 S  4、其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
* J+ g" Z. H2 Q5 e2 ~4 舉報(bào)線索提供多久后能有反饋和辦理?3 C, E7 O: }8 a* L5 w( k
  答:醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件,應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。! M; J3 o& {2 D- n; Z) r
  對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件,應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見,并說明原因。8 p: i* A2 h5 V0 s, j# z
  對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件,醫(yī)療保障部門應(yīng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的,經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以延長至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件,經(jīng)單位集體研究后,可以適當(dāng)延長,但原則上不超過6個(gè)月。

, ]8 E! C1 C6 N4 L5 如何才能得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)呢?1 F: i, }! n: ?5 D; [$ Y! Q
  答:只需要滿足三個(gè)條件:
" }3 {: J7 U. L  1、舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí),造成醫(yī)?;饟p失或因舉報(bào)避免醫(yī)?;饟p失;
6 S8 J( b, U1 x- D6 V% Q* E/ j; {' k5 B  2、舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握;
5 o; m/ n3 G* d% N( L1 n; z  3、舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的,可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn);舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員,并提供可靠線索的,也將適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。$ E- p1 t9 \0 H( C. R7 }
  4、每件案件的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高為10萬元;最低獎(jiǎng)勵(lì)為200元,舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額,但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的,可視情況給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。

+ K4 ]# i$ c& f2 J) o( u: ^# b. y
$ r- \, \' q6 Q

) O' B( {! K) S# g1 K5 g3 f基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策解答
, `8 H! Z# P3 U( v 1、哪些人可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?3 p* O+ [4 v, G+ _$ l6 n9 E. L
  答:用人單位及其職工(包括國家機(jī)關(guān)及其工作人員,企事業(yè)單位及其職工,民辦非企業(yè)單位及其職工,社會(huì)團(tuán)體及其專職人員,個(gè)體工商戶及其雇工)應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保障,以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員,可以自愿加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。" j6 c7 e: V. G& r' x3 N; c
  2、哪些人能夠參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
1 N3 I2 L$ m  }2 J. }1 }  答:職工醫(yī)保制度范圍外的其他城鄉(xiāng)居民,均屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的參保范圍。參加職工醫(yī)保有困難的靈活就業(yè)人員,可參加居民醫(yī)保。, k, t$ k4 J& T; D; r: ~% Y
  3、靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
. B+ ~, G/ i3 N4 B2 D5 k$ @1 Y  答:靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū),可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)水平確定。繳費(fèi)基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。
3 }( |! Y/ _$ o7 y+ r8 z9 V  靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。參保的靈活就業(yè)人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。' e7 \# [9 k6 {$ s" A: c
  4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何參保繳費(fèi)?
. r' B2 N  [1 m+ D. F  答:城鄉(xiāng)居民參保實(shí)行年繳費(fèi)制,原則上以家庭為單位參保,由所在村(社區(qū))負(fù)責(zé)辦理居民個(gè)人參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。在校學(xué)生、在園(所)幼兒原則上以學(xué)校(園、所)為單位集中參保登記繳費(fèi)。繳費(fèi)期原則上為當(dāng)年9月1日至12月31日,次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇(在校大學(xué)生的待遇享受期各地可另行規(guī)定)。
, p6 M! ]5 {! q. I" S  h3 g  新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的,新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù),免費(fèi)當(dāng)年參保費(fèi)用,自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇,次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)。5 J3 q# g/ m: j7 I
  5、哪些人員可以得到參保資助?( M" n# h: ~- g% D- r
  答:對(duì)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金給予全額資助。" T) y+ q& h$ v" x
  低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市州縣人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)厝嗣裾o予補(bǔ)貼,資助辦法由市州人民政府制定。
" R9 F5 K$ `. V, i! j. L  按規(guī)定享受資助政策的困難人員,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療所需個(gè)人繳費(fèi)資金,由相應(yīng)的職能部門負(fù)責(zé)落實(shí)。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí),按照就高不就低的原則予以資助,不得重復(fù)資助。0 D5 b; l  ]. ^' E& e) v
  6、如何減輕參?;颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?+ c9 s* ]; l* p' m( Z" d
  答:通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)為職工醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),大病保險(xiǎn)為居民醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。* @9 T9 p" {0 ?! r: k2 @4 }: u8 H8 P
  7、申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療救助的條件
' M2 V/ X1 S3 p; V; `; I  答:最低生活保障家庭成員、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口(以下統(tǒng)稱重點(diǎn)救助對(duì)象)。低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾。發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者??h級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。2 i( j/ i1 q. }2 Q: r# b1 r
  8、什么是“4+7”藥品集中采購,其目的是什么?( P9 p6 e, N! i4 P- N5 {* U6 S
  答:“4”指的是北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市。“7”指的是沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)城市。此次集中采購即在這11個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。本次“4+7”城市藥品集中采購的目的主要有三點(diǎn):一是通過帶量采購,以量換價(jià)、從而降低藥價(jià),減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)設(shè)定質(zhì)量門檻,確保仿制藥質(zhì)量,讓人民群眾用上“低價(jià)格、高質(zhì)量”的藥品;二是擠掉藥品銷售費(fèi)用,促進(jìn)醫(yī)院合理用藥;三是通過壓低價(jià)格,節(jié)約醫(yī)保基金在這些藥品上的報(bào)銷支出,優(yōu)化基金支出的用途,提升老姓的醫(yī)療保障水平。
3 @2 i& k! C% h2 [0 u) p4 y  9、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算如何實(shí)現(xiàn)?/ t& G$ e  }, \0 Z- [/ G/ f
  答:我省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在跨省異地就醫(yī)住院時(shí),“先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)”,即可實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算。首先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案,選擇跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(可通過http:// si.12333.gov.cn/查詢)或者就醫(yī)地市或省份,再持社會(huì)保障卡辦理醫(yī)保入院登記和出院結(jié)算。3 V, S# r5 A) ?# e
  異地就醫(yī)人員急診時(shí)可先就診,入院2個(gè)工作日內(nèi)通過電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案,出院時(shí)可直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。7 L" y$ A* Q3 L# s8 T& C
  跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍),醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。" i' o* B9 X0 T! ^
  10、此次城市“4+7”藥品集中采購與以往有何不同?
: v5 K( I" o- |/ p  答:以往藥品集中采購時(shí)沒有對(duì)采購數(shù)量進(jìn)行規(guī)定(“只采價(jià)不采量”),在壓低藥品價(jià)格的同時(shí)不能保證實(shí)際用量。藥品生產(chǎn)企業(yè)基于自身利益考慮,可能出現(xiàn)實(shí)際不供貨的情況;而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家也可能因不認(rèn)可低價(jià)中標(biāo)的那些藥品而實(shí)際不采購(“只招不采”)。本次集中采購著力解決上述問題,采取帶量采購,“打包”醫(yī)療機(jī)構(gòu)零散的采購量,以“團(tuán)購”的方式向藥企購買明確數(shù)量的藥品。與不帶量的集中采購相比,帶量采購可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和逾期。

* V$ L/ {) U+ N, b0 x* H& k, M& e% }! m/ ^) [( @2 s

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關(guān)乎基金安全這些您應(yīng)該知道
' \4 o8 k+ h! j* \4 V  f+ o1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金、免費(fèi)食宿、減免費(fèi)用等手段誘導(dǎo)參保人員住院是否屬于欺詐騙取醫(yī)?;疬`法行為?  c/ T; T3 Q& I
  答:屬于欺詐騙保行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假、社區(qū)體檢、優(yōu)惠減免等手段騙取參保人員住院獲得醫(yī)保報(bào)銷收入。主要問題在于夸大療效、夸大病情將不需要住院治療的醫(yī)保對(duì)象收治入院,增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān);優(yōu)惠減免甚至“零自費(fèi)”誘導(dǎo)醫(yī)保對(duì)象住院,騙取醫(yī)?;鹎覍?duì)患者造成醫(yī)療隱患。/ w. V0 h  ^( }3 U( G; ]) X1 D
  2、醫(yī)保是否規(guī)定出院后15天(或一定時(shí)間)內(nèi)不能再住院?
% L1 X, R1 \. e# }  答:沒有。參保人員是否需要住院是由醫(yī)生根據(jù)病情決定的,醫(yī)保沒有“出院15天內(nèi)不能再住院”等住院限制規(guī)定。
7 ~. L5 t* }+ v' m, U  3、能否將自己的醫(yī)保保證件借給他人或醫(yī)院辦理住院登記報(bào)銷?
6 b+ }. L* o: ^' o( d% s, E  答:不能。出借本人醫(yī)保證件給他人或醫(yī)院辦理醫(yī)保住院報(bào)銷的行為屬欺詐騙保違法行為。1 t5 i! ?* d; f8 r, R, v) ]6 r
  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保對(duì)象身份偽造住院登記、臨床病歷、診療明細(xì)和虛記費(fèi)用等手段通過住院報(bào)銷騙取醫(yī)?;?,屬于嚴(yán)重的違法違紀(jì)行為。5 }3 }9 B' L4 Y0 j  S' w
  4、醫(yī)??茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購買生活用品或取現(xiàn)金嗎?
1 p+ ~  U# n0 H* O: j  答:不能。醫(yī)保卡主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店門診、購藥費(fèi)用、支付門診慢性病(規(guī)定病種)和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,不能刷卡購買生活用品和套取現(xiàn)金。
- Q1 _; h7 y$ {- a  5、參?;颊咦≡浩陂g,如突發(fā)其他疾病需要轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的,是否需重新辦理入院?
5 T, A+ h' U2 ]9 F  答:不需要。參?;颊咦≡浩陂g,突發(fā)它科疾病或查出它科疾病必須繼續(xù)住院治療的,應(yīng)辦理院內(nèi)轉(zhuǎn)科手續(xù),按一次住院處理,負(fù)擔(dān)一次起付線。院內(nèi)轉(zhuǎn)科只能辦理一次,如轉(zhuǎn)科后又需回原轉(zhuǎn)出科室或到第三個(gè)科室住院,應(yīng)重新辦理入院手續(xù),按兩次住院處理應(yīng)負(fù)擔(dān)兩次起付線。
. b7 |# \& v2 E0 \- I7 }8 _- j  6、參保患者住院期間,醫(yī)保是否對(duì)住院天數(shù)或住院費(fèi)用有限制?7 _3 {+ ?9 U; v) C, G
  答:沒有、患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生根據(jù)臨床診療情況而定,醫(yī)保對(duì)住院天數(shù)和住院費(fèi)用沒有任何限制。如患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院或醫(yī)生以各種理由要求出院后再入院,屬分解住院行為。如患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)及時(shí)辦理出院,如拒不出院,其費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
5 x4 U$ a8 p; U6 j% N# o3 _0 d  7、住院期間能否隨意離院?能否與他人共用一個(gè)床位?
5 l! Z) V4 ^* H. m  答:不能。治療期間不在院或沒有單獨(dú)床位的屬掛床住院,患者住院期間須有單獨(dú)的固定床位,并按照醫(yī)院登記的病房床位接受輸液等治療,住院期間需遵守醫(yī)院的管理規(guī)定,不能隨意離院。9 F6 x' [$ l5 a
  8、大病保險(xiǎn)相關(guān)問題答疑
4 G' z5 W( }5 J# m3 X  答:大病醫(yī)保沒有具體的病種,凡是參加湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,都可以納入大病保險(xiǎn)制度范圍。大病保險(xiǎn)報(bào)銷即在同一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人員的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人自負(fù)超過1.2萬元以上的金額,就可至少報(bào)銷55%。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí),不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
2 I2 q, l& r4 l# |- I/ S; E' s: |  【提醒】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反基本醫(yī)療保障協(xié)議,將會(huì)被停止協(xié)議,參保人員違反協(xié)議規(guī)定,將暫停使用社會(huì)保障卡。同時(shí)追回涉事單位和個(gè)人騙取醫(yī)?;?,根據(jù)情況進(jìn)行行政處罰。對(duì)公職、工作人員移交紀(jì)檢部門,接受紀(jì)律檢查。對(duì)惡意騙取基金,構(gòu)成詐騙行為,將依法移交司法機(jī)關(guān),追究刑事責(zé)任。
5 @8 }( i# q2 s' A" y  9、參保人員住院,如清單收費(fèi)與實(shí)際診療項(xiàng)目不一致,應(yīng)如何處理?8 [- [7 A) N( ]( p; ]) x: S! g
  答:參保人員在住院期間,如發(fā)現(xiàn)一日清單收費(fèi)與實(shí)際診療項(xiàng)目不符,存在虛計(jì)費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或串換項(xiàng)目等問題,增加醫(yī)?;颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān),造成基金流失的,患者可拒絕簽字并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴。2 h7 X# i( f+ _) {  n
  串換項(xiàng)目是指將醫(yī)保不予報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目由醫(yī)保報(bào)銷。
7 t4 R/ J4 _% C# I  虛計(jì)費(fèi)用是指將沒有使用的醫(yī)療費(fèi)用記錄在診療項(xiàng)目中由醫(yī)保報(bào)銷。
$ i% ~' F0 z7 \; N4 N+ r# O  分解收費(fèi)是指違反物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將聯(lián)合收費(fèi)項(xiàng)目分單項(xiàng)收費(fèi)增加醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。0 S! R; B+ {8 _0 Y! K; l
  10、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用
) V. w- A1 m4 Q- E  答:就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi);電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);膳食費(fèi)(含營養(yǎng)餐、藥膳);書刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。

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騙保的處罰2 Z% e( e% g4 A' M- V
根據(jù)刑法第二百六十六條規(guī)定,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
- r( b6 J& S- y0 `* Y  數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。$ ^: G3 s0 \2 `- m0 h0 n
  根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》一、根據(jù)《刑法》第一百五十一條和第一百五十二條的規(guī)定,詐騙公私財(cái)物數(shù)額較大的,構(gòu)成詐騙罪。個(gè)人詐騙公私財(cái)物2000元以上的,屬于“數(shù)額較大”;個(gè)人詐騙公私財(cái)物3萬元以上的,屬于“數(shù)額巨大”。[三年以下有期徒刑、拘役、管制、單處罰金法定基準(zhǔn)刑參照點(diǎn)]
6 s) j9 S. F9 C; l' ~2 e( M ?。ㄒ唬┰p騙不足4000元的,為罰金刑;4000元以上不足5000元的為管制刑;5000元的為拘役三個(gè)月,每增加1670元,刑期增加一個(gè)月;1萬元的,為有期徒刑六個(gè)月,每增加1000元,刑期增加一個(gè)月;  T* ~, ]+ s* P: F
  (二)有第一百三十一條規(guī)定的情形之一,擬處拘役刑的,升格為有期徒刑;擬處管制、罰金刑的,升格為拘役刑?!救暌陨鲜暌韵掠衅谕叫谭ǘɑ鶞?zhǔn)刑參照點(diǎn)】詐騙4萬元的,為有期徒刑三年,每增加2000元,刑期增加一個(gè)月。【十年以上有期徒刑法定基準(zhǔn)刑參照點(diǎn)】詐騙20萬元的,為有期徒刑十年,每增加4000元,刑期增加一個(gè)月。
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來源:隨州日?qǐng)?bào)編輯:黃芳芳8 @& z/ f3 W. a& V, b4 h7 k
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